Pentru specialiști
Răspunsul copiilor la evenimente traumatice
– Factori care influențează acest răspuns-
Complexitatea fenomenului traumei la copii impune luarea în considerare a unor factori multipli atunci când este analizat răspunsul individual la un eveniment traumatic.
Conform modelului propus de Webb, trei categorii de factori aflați în interacțiune influențează răspunsul particular al unui copil la un eveniment sau o serie de evenimente traumatice:
- Natura evenimentului traumatic
- Factorii individuali
- Factorii de mediu
Natura evenimentului traumatic (după Webb, 2007)
- Eveniment anticipat versus neașteptat
Predictibilitatea evenimentului stresant face mai ușoară înțelegerea și asimilarea acestuia. Bineînțeles, unele evenimente traumatice (dezastre naturale, moartea subită a unui părinte) sunt prin natura lor impredictibile. Există însă și cazuri în care situațiile de viață devin progresiv critice (boala terminală a unui membru al familiei, părăsirea domiciliului de către unul dintre părinți în urma divorțului), oferind posibilitatea înțelegerii și acceptării treptate a pierderii viitoare.
- Eveniment singular sau recurent: Tip 1 (acut) versus Tip 2 (cronic)
În cazul unui stres acumulat pe o durata mai mare de timp (de exemplu, abuz fizic repetat), se creează o stare de vulnerabilitate, care face ca un eveniment altfel minor (o notă proastă) să declanșeze criza copilului. Terr (1991) a propus distincția între trauma de tip 1, datorată unui singur eveniment/șoc versus trauma de tip 2, precipitată de o serie de evenimente traumatice.
Uneori cele două tipuri de traumă coexistă. Deși ambele tipuri pot determina dezvoltarea patologiei, trauma de tip 2 de regulă duce la o severitate mai mare a simptomatologiei și la o durată mai mare a intervenției terapeutice.
- Experiența traumatică solitară sau împărtășită cu alții
Deși orice eveniment traumatic este experimentat personal, a împărtăși o astfel de experiență cu ceilalți duce la reducerea stigmei victimizării. Chiar și pentru cei care au traversat trauma individual (de exemplu, ca victime ale incestului), participarea la grupurile de suport constituite din copii cu experiențe de viață similare poate fi extrem de benefică. Uneori însă victimele îi evită pe cei care au co-experimentat trauma, pentru a se proteja de impactul negativ al amintirilor despre aceasta. Acest factor este dependent de vârstă, întrucât importanta și influenta prietenilor se manifestă începând cu vârsta școlară.
- Proximitatea evenimentului traumatic
Proximitatea fizică a evenimentului traumatic creste șansele de dezvoltare a tulburării de stres posttraumatic, amplificând numărul și severitatea simptomelor; în particular, răspunsurile senzoriale intense și sentimentul amenințării cu moartea contribuie la această accentuare a simptomatologiei. De altfel, se constată la copii și exacerbarea reacțiilor posttraumatice prin expunerea la mass-media (Pine, Costello & Masten, 2005).
- Măsura expunerii la violență/ rănire/ durere (martor/victimă)
Riscul de a dezvolta simptome de stres posttraumatic creste atunci când copiii sunt victime ale violenței, față de situația în care sunt doar martori ai unor astfel de acte. Ipostaza de martor poate să ducă la experimentarea neajutorării și confuziei, mai ales dacă este vorba despre acte umane de violență, venite din partea celor apropiați. Și în ceea ce privește acest factor, este critică vârsta copilului.
- Natura pierderii/ morţii/ distrugerii
Moartea/separarea de familie, de persoana de atașament sunt experiențe de pierdere psihologică traumatice prin însăși natura lor. Dar și boala fizică, ce impune restricții temporare sau permanente asupra vieții copilului, poate precipita dezvoltarea psihopatologiei. De asemenea, pierderea predictibilității mediului poate fi la fel de stresantă. Răspunsul la un eveniment traumatic curent este complicat dacă sunt activate experiențe anterioare de pierdere și doliu psihologic.
- Atribuirea cauzalității: act aleator/ voință divină versus act deliberat/ uman
Atunci când evenimentele traumatice sunt consecințele unor acte umane provocate deliberat, impactul lor negativ este mai puternic. Cu atât mai mult cu cât copiii mai mari înțeleg complexitatea comportamentului și motivației umane, inclusiv caracterul răuvoitor al unor astfel de acțiuni, și pot ajunge la pierderea încrederii în oameni și la anxietate crescută. Aici este critică intervenția, pentru a-i asigura pe copii că experiențele lor curente nu sunt tipice pentru toți oamenii și că binele este mai puternic decât răul din lume.
Factorii individuali (după Webb, 2007, Patt-Horenczyk, Rabinowitz, Rice & Tucker-Levin, 2009)
- Vârsta/nivelul de dezvoltare/nivelul cognitiv al copilului
Deși manifestările tulburării de stres posttraumatic sunt diferite în funcție de vârsta cronologică și de nivelul de dezvoltare al copilului, nu s-a putut demonstra că ar exista vârste de vulnerabilitate maximă. În general vârsta interacționează cu alți factori, cum ar fi variabilele familiale și tipul de traumă.
Inteligenta generală de nivel superior reprezintă un factor de reziliență, iar inteligenta verbală pare a fi cel mai puternic factor protector împotriva dezvoltării simptomatologiei tulburării de stres posttraumatic (Silva et al., 2000).
- Genul
Unele studii au arătat că, în urma unor dezastre naturale sau a abuzului fizic/sexual, fetele sunt mai afectate decât băieţii; de fapt, se pare că este vorba de manifestarea mai multor simptome de internalizare, inclusiv specifice stresului posttraumatic, în cazul fetelor, faţă de băieţi, la care se manifestă mai degrabă simptome de externalizare (ADHD, agresivitate) şi probleme de relaţionare.
- Caracteristicile temperamentale
Temperamentul dificil, iritabil, precursor al neuroticismului ca dimensiunea personalităţii, pare a fi un factor de risc pentru dezvoltarea psihopatologiei legate de traumă.
Conform unor modele temperamentale multidimensionale cum este cel al lui Rothbart, nu doar hiperreactivitatea la stimuli negativi ci prezenţa în acelaşi timp a dificultăţilor în autoreglare determină vulnerabilitatea crescută a unui individ la stresori, inclusiv traumatici. Hiperreactivitatea la stres este susţinută la nivel neurobiologic de hiperactivarea axei HPA (hipotalamo-pituitaro-adrenală), care poate fi determinată genetic.
Alţi factori individuali care par să moduleze impactul evenimentului traumatic ar fi: etnia/rasa/statutul minoritar; ajustarea înainte de traumă, prezenţa unor experienţe anterioare traumatice/de pierdere psihologică- întrucât expunerea la traumă nu “întăreşte” persoana , ci creşte şansele de dezvoltare ulterioară a simptomatologiei de stres posttraumatic (Silva, 2004); stilul de coping: evitare versus confruntare; semnificaţia specifică atribuită traumei; prezenţa unor simptome de stres posttraumatic sau a altor tulburări de intensitate clinică.
Factorii de mediu (după Webb, 2007)
- Cultura
În culturile care nu încurajează exprimarea deschisă a emoţiilor – de exemplu, în cele orientale – pot apărea mai multe somatizări şi mai puţine simptome psihologice. Credinţele şi practicile religioase influenţează la rândul lor impactul evenimentului traumatic, care poate fi receptat ca parte a ciclului vieţii, şi acceptat ca atare – karma budistă – sau considerat drept pedeapsă de la Dumnezeu.
Inclusiv reacţia adulţilor la simptomele copiilor este filtrată prin credinţele lor culturale şi religioase: de exemplu, Fang & Chen (2004) au atras atenţia asupra ignorării de către unii părinţi chinezi din New York a simptomelor postraumatice (coşmaruri, performanţă şcolară redusă) ale copiilor lor, dezvoltate după 11 septembrie. De aceea este esenţială luarea în considerare a backgroundului cultural în diagnosticul şi intervenţia asupra traumei la copii.
- Familia şi relaţiile de ataşament
Familia nucleară – părinţii – reprezintă adesea sursa primară de rezilienţăa copilului. Când însă aceştia sunt la rândul lor traumatizaţi sau copleşiţi, ori sunt cei care au provocat trauma copilului, se apelează la familia extinsă, pentru a identifica acele persoane care pot oferi suport copilului aflat în criză. Pentru aceasta, este utilă realizarea genogramei, cu marcarea acelor persoane care sunt cele mai importante pentru copil şi îşi pot asuma statutul de persoane de referinţă/figuri de ataşament.
Caracteristicile demografice ale membrilor familiei (vârstă, statut socioeconomic, nivel de educaţie) afectează răspunsul particular la criză sau traumă: de exemplu, în familiile sărace, mediul este adesea departe de a fi suportiv şi securizant pentru copil.
O categorie particulară de persoane care pot deveni figuri de ataşament sunt acei „first responders”, „îngerii salvatori”, primii adulţi cu care se întâlneşte copilul şi care îl salvează din situaţia critică. Probabil impactul acestora este atât de mare deoarece ei induc securitate copilului, transmiţând ideea unui adult pe care te poţi baza în momente dificile.
- Şcoala/prietenii/ suportul comunitar
Dincolo de cercul familial, şcoala/prietenii pot reprezenta un refugiu sau dimpotrivă o sursă de ameninţare pentru copil, în funcţie de cât de confortabil se simte el în mijlocul tovarăşilor săi de vârstă, respectiv de preponderenţa relaţiilor pozitive sau negative cu aceştia. La rândul său,
comunitatea poate fi în sine o sursă de insecuritate şi ameninţare pentru copil, sau dimpotrivă poate fi o sursă de valori alternative, mai ales prin intermediul unor programe extracuriculare, desfăşurate sub monitorizarea unor adulţi care sunt deopotrivă protectori şi modele pozitive.
Din păcate, asemenea programe extracurriculare sunt rare, mai ales în mediile dezavantajate.
Atât factorii individuali, cât şi cei de mediu pot fi factori de risc sau de rezilienţă.
De aceea, este importantă cunoaşterea şi exploatarea lor în abordarea terapeutică individualizată.
℘ Caracteristici dependente de dezvoltare ale răspunsului copiilor la evenimente traumatice (Pynoos & Nader, 1993), DeWolfe, 2001)
Copilăria timpurie (0-3 ani) şi vârsta preşcolară (3-6 ani)
– neajutorare, pasivitate, lipsa responsivităţii
– frică generalizată
– arousal ridicat, stare de confuzie – inclusiv cognitivă
– dificultăţi în a vorbi despre eveniment; lipsa verbalizărilor
– dificultăţi în identificarea emoţiilor
– tulburări de somn, coşmaruri
– anxietate de separare, comportamente de „agăţare” în raport cu adulţii de referinţă
– regresie (enurezis, pierderi ale abilităţilor motorii sau lingvistice)
– inabilitatea de a înţelege permanenţa morţii
– anxietate legată de moarte
– durere/doliu psihologic legat de abandonul copilului de către adultul de referinţă
– acuze somatice (dureri de stomac, dureri de cap)
– tresărire la sunete puternice/neobişnuite
– «freezing » – « îngheţare », imobilizare bruscă a întregului corp
– nelinişte, plâns excesiv, neobişnuit
– reacţie de evitare, răspunsuri de alarmă la stimuli vizuali sau senzaţii fizice legate de traumă
Vârsta școlară (6-11 ani)
– responsabilitate, vină
– joc traumatic repetitiv
– emoții negative la stimuli care amintesc de traumă
– tulburări de somn, coșmaruri
– îngrijorare legată de securitatea proprie/ a celorlalți, preocupări legate de pericole potențiale
– comportamente agresive, accese de furie
– frica de emoțiile legate de traumă
– atenție la anxietățile părinților
– refuz școlar
– îngrijorare sau grijă excesivă pentru ceilalți
– modificări în comportament, dispoziție afectivă, personalitate
– simptome somatice (durere)
– anxietate evidentă, frică generalizată
– regresie comportamentală
– anxietate de separare
– pierderea interesului pentru activități
– confuzie, înțelegerea inadecvată a evenimentelor traumatice – cel mai evident în joc
– explicații magice pentru a “umple golurile” în înțelegerea evenimentelor
– incapacitate de concentrare, distructibilitate, scăderea performanței școlare
Preadolescență şi adolescență (12-18 ani)
– conștiință de sine exacerbate
– acte de punere în pericol a propriei vieți
– revoltă, rebeliune acasă sau la școală
– modificări apărute brusc ale relațiilor cu ceilalți
– depresie, izolare socială
– declin în performanța școlară
– comportament de tip acting-out determinat de traumă: acting out sexual, comportamente de risc
– efort de a se distanța de sentimentele de rușine, vină, umilire
– implicarea în activități, compulsiv sau distanțarea de ceilalți pentru a-şi gestiona tensiunea emoțională
– vulnerabilitate la accidente
– dorința de răzbunare, răspunsuri la traumă orientate pe acțiune
– focalizare pe sine accentuată
– tulburări de somn, tulburări alimentare, coșmaruri
Sursa articol: „1,2,3 Pași în reabilitarea copilului care a suferit o trauma, Asociația Salvați Copiii Iași, 2009”